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2002: Theresa Karminski Burke and David C. Reardon
From: “Forbidden Pain: The Unspoken Pain of Abortion”
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I.
DATOS PERSONALES
1. Edad:
2. Nacionalidad:
3. Ciudad y Provincia de residencia:
4. Ciudad y Provincia en el momento del aborto:
- ¿lo realizó en su lugar de residencia?
- en caso negativo ¿dónde?
5. Estudios realizados:
6. Actividad laboral actual:
7. Estado civil actual:
8. Nº de hijos nacidos:
9. Nº de hijos no nacidos (especificar si algún aborto fue natural):
10. Edad en el momento del aborto/s provocado (enumerar si es más de una):
11. Nº de hijos en el momento de su primer aborto provocado (y los siguientes, si hubo más abortos):
12. Estado civil en el momento del aborto/s:
13. ¿Continúa su relación con el padre de la criatura?
- en caso negativo, ¿cuánto tiempo después del aborto se separaron?
(especificar si es más de uno)
14. Nivel de estudios realizados en el momento del aborto:
- ¿continuó estudiando lo que tenía previsto?
- ¿tuvo demora en terminar sus estudios? ¿Cuánta?
15. Actividad laboral en el momento del aborto/s:
- ¿continúa desempeñándola?
- ¿Cuánto tiempo después del aborto/s la interrumpió? (enumerar si son varios)
16. Lugar y personas que le asesoraron para realizar el aborto/s:
- ¿acudió a un centro de planificación familiar o de la sanidad pública? (especificar):
17. Tipo de centro donde se realizó el aborto/s (privado o público):
- si público ¿recibió subvención/ayuda estatal o municipal?
- si privado ¿recibió factura por el pago? / ¿pagó en efectivo?
18. Semanas de gestación a la hora del aborto/s:
19. Motivo/s del aborto/s:
20. Método/s utilizado/s (si más de un aborto):
- aspiración:
- legrado:
- inyección intrauterina / intravenosa:
- abortivo oral (RU-486 u otros):
- histerotomía o histerectomía:
21. Tipo de anestesia durante la intervención (local o general):
II.
DATOS FAMILIARES
- ¿Cómo reaccionaron?
- ¿Antes del aborto?
- ¿Después del aborto?
Responda a las siguientes preguntas indicando SI, NO o NS (No sé):
1. ¿Tuvo alguna complicación durante el aborto? Especificar
2. ¿Ha tenido hemorragias después del aborto?
- ¿irregularidades menstruales?
3. ¿Ha sentido dolor en el abdomen o cérvix?
4. ¿Siente dolor durante el acto sexual después del aborto?
5. ¿Siente menos placer durante el acto sexual?
6. ¿Siente aversión por el sexo o frigidez?
7. ¿Han aumentado sus relaciones sexuales después del aborto?
8. ¿Se ha practicado la esterilización para evitar embarazos posteriores?
9. ¿Ha intentado quedarse embarazada de nuevo para compensar el aborto?
- en caso afirmativo ¿cuánto tardó en quedarse embarazada después del aborto?
10. ¿Ha tenido más hijos después del aborto provocado?
- en caso negativo, ¿ha quedado estéril?
- en caso afirmativo ¿han sufrido alguna malformación o complicación en la gestación? Citar
- ¿ha tenido aborto/s espontáneo/s posterior/es? (enumerar):
- ¿Ha tenido algún embarazo psicológico posterior?
11. ¿Ha sufrido Vd. alguna enfermedad grave en los cinco años posteriores al aborto?
- ¿Cuál /es?
- ¿Cuándo?
¿Y después?
12. ¿Ha estado Vd. en tratamiento psicológico/psiquiátrico antes del aborto?
- ¿y después del aborto? ¿cuánto tiempo? ¿continúa aún?
IV.
DATOS PSICOLÓGICOS
2) Después de mi aborto: (escala del
1-5)
3) Los sentimientos negativos debidos a
mi aborto empeoraron cuando: (escala 1-5)
4) Responda Si, NO o NS (No sé) a las
siguientes preguntas:
1. ¿Ha intentado suicidarse?
- ¿Cuántas veces?
2. ¿Se ha arrepentido de su aborto?
- ¿Aproximadamente cuanto tiempo después de haberlo realizado?
3. ¿Tuvo algún ataque de nervios después del aborto?
4. ¿Fue ingresada alguna vez en un centro psiquiátrico después del aborto?
5. ¿Se considera autodestructiva?
6. ¿Hubo un tiempo en que negó tener dudas o remordimientos por el aborto?
- ¿Cuánto duró?
7. ¿Hubo un tiempo en que llegó a sentirse tan mal que no podía funcionar en su trabajo ni su vida familiar?
- ¿Cuánto duró?
8. A pesar de los trastornos sufridos, ¿cree aún que el aborto era lo mejor que podía hacer?
9. ¿Cree que el aborto mejoró su vida?
10. ¿Hubo un tiempo en que negó tener dudas o remordimientos por el aborto?
- ¿Cuánto duró?
11. ¿A quién recurrió Vd. en busca de ayuda después del aborto?
- a mis padres
- a mi novio/marido
- a un psicólogo/psiquiatra/médico
- a mi/s amiga/s
- a un sacerdote
- otros
V.
DATOS IDEOLÓGICOS
Responda a las siguientes preguntas indicando SI, NO o R (Regular):
Muchas gracias por su valiosa ayuda.